Očkování dětí – novinky 2017

Převzato ZN plus 10/2017

Na semináři v Lékařském domě konaném 5. ledna 2017 přednášela o novinkách v očkování MUDr. Hana Cabrnochová, MBA, praktická lékařka pro děti a dorost a místopředsedkyně České vakcinologické společnosti ČLS JEP.

Povinná očkování

Práci dětských lékařů v oblasti i povinného očkování stále komplikují „odmítači“ a jejich vliv na veřejnost. „V komunikaci s rodiči dětí o potřebnosti očkování bývá přesvědčivý argument, kolik jsem sama vyočkovala dávek hexavakcíny, od roku 2007 jsou to skoro 4000, a že ještě nikdy jsem se vlastně nesetkala s nějakou závažnou reakcí na ně,“ uvedla přednášející lékařka. Pro oč- kování hexavakcínou jsou dostupné dvě očkovací látky – Infanrix hexa a Hexacima. V roce 2016 byla dokončena srovnávací studie, která se týkala účinnosti a reaktogenity těchto očkovacích látek. Provedeny byly při simultánní aplikaci pneumokokovými a rotavirovými vakcínami a výsledek je co do účinnosti i reaktogenity bez významných rozdílů mezi srovnávanými očkovacími látkami. Možné drobné nuance v dosažených hladinách u hepatitidy B či hemofilových infekcí, případně malý rozdíl ve výskytech febrilních reakcí, nebyly významné natolik, aby se jedna z obou těchto vakcín preferovala nebo ji bylo možné hodnotit jako kvalitnější.

„Z hlediska antigenního složení a používání jsou obě tyto očkovací látky rovnocenné, není potřeba rodičům vysvětlovat existenci dvou očkovacích látek. Situace u očkování proti pneumokokům a HPV je jiná, tam je vysvětlovat zapotřebí, protože antigenní složení očkovacích látek jsou odlišná. Pokud jde o přeočkování proti černému kašli u pětiletých dětí, teprve od roku 2004 se začala používat nebuněčná (acelulární) očkovací látka, do té doby se očkovalo vakcínou Alditepera, která tehdy obsahovala cca 2 mg hlinitých solí v jedné dávce. V tomto kontextu jsou paradoxní nynější diskuse nad hexavakcínou, zda jich obsahuje 0,6 nebo 0,8 mg. Není to tak dávno, co tady bylo prakticky až trojnásobné množství hlinitých solí, a nikdo se nad tím nepozastavoval. I to je v komunikaci s rodiči dobrá replika,“ řekla MUDr. Cabrnochová.

Situace je nyní komplikovaná tím, že docházejí zásoby Infanrixu, respektive výrobce už ho ponechává pouze pro indikace použití ve výjimečných situacích, kdy je třeba očkovat například nedonošené děti a je třeba zahájit touto očkovací látkou. K dispozici tedy Infanrix je, ale už ne pro pětileté děti. U pětiletých dětí se teď po- užívá pouze vakcína Boostrix a samozřejmě, přijde-li na trh konkurenční přípravek Adacel, bude tento produkt považován za rovnocenný pro přeočkování těchto dětí. S výhodou je to, že zatímco Infanrix bylo možné použít jen u dětí do 7 let a byla zde přímo kontraindikace používání u starších dětí, Boostrix lze použít od 4 let a žádné omezení zde není, obdobná vakcína se používá se složkou proti poliomyelitidě u desetiletých dětí.

S Infanrix Hib je situace oproti Infanrixu ještě složitější, protože výrobce zastavil výrobu, zbytky na trhu budou jen do dubna a tím možnost získat Infanrix Hib skončí. V úvahu připadá využití Infanrixu a eventuální možné rekonstituce s Hib složkou, to znamená Infanrix + Hiberix = Infanrix-Hib. To je v souladu s SPC a je to obdobná rekonstituce, jaká se provádí s Infanrixem Hexa.

Očkování proti spalničkám, zarděnkám a příušnicím – zásadní je včasná aplikace první dávky

Kombinovaná vakcína je u nás k dispozici od roku 1996. Jedinou vakcínou je Priorix. Aplikuje se ve dvoudávkovém schématu. Dlouho se hovoří o připravované novele vyhlášky o očkování a posunutí druhé dávky této očkovací látky. Národní imunizační komise (NIKO) se tím koncem roku 2016 opět zabývala. Byly určité diskuse nad tím, zda druhá dávka má být podána v 5, 6 nebo 7 letech věku dítěte. Většinový názor je, že to není tak podstatné, jako je důležité podat včas první dávku. Úplně vyhovující by by- lo v 5 letech provést prevenci a v 6 letech aplikovat předškolní booster. Samozřejmě je zde určitá debata z hlediska vzestupující incidence příušnic a překvapivé je, že nárůst je i u malých dětí. Není to tedy jen problém „vyvanutí“ imunity a vzestupu incidence příušnic u adolescentů, ale i dětí předškolního věku, což možná k debatě také vedlo. Při očkování je

Povinná očkování v roce 2017

třeba postupovat podle platné vyhlášky o očko- vání č. 299/2010 Sb. a 537/2006 Sb. Historicky byla napsaná tak, že nepočítala s nárůstem poč- tu „odmítačů“ očkování, proto například u spalniček a zarděnek bylo určeno jen odkdy se zahajuje, nikoli kdy se zahajuje nejpozději. V její připravované novele už se počítá s tím, že první dávka musí být aplikována od 15 do nejpozději 18 měsíců, není-li důvod ze zdravotní indikace ji aplikovat později. Je důležitější, aby dítě do- stalo včas první dávku, vlastní booster a jeho načasování je potom už vždy individuálně řešeno i v rámci epidemiologické situace a se zohledněním možnosti provést vlastní očkování v zemích, kde neočkuje registrující pediatr.

Strategie kontroly černého kašle

U přeočkování desetiletých dětí byl zajímavý efekt po zavedení boosteru v roce 2009 (zahájení přeočkování dTp-IPV), kdy byla incidence pertuse vysoká mezi 10.–14. rokem. Po zavedení příslušného boosteru se nejvyšší incidence po- sunula mezi 15.–19. rok. Z hlediska závažnosti průběhu tohoto onemocnění je ale nejrizikovější kategorií věk do 1 roku, zvláště pro neočkované děti v prvních měsících života. V roce 2014 bylo u dětí do 1 roku 79 případů, v roce 2015 do- šlo k poklesu hlášených případů. „Nastal tedy mírný pokles, ale to nemůže vést ke spokojenosti, protože incidence zejména u adolescentů je vysoká a riziko pro neočkované dítě je velké, včetně rizika úmrtí. V roce 2016 byl jeden takový případ hlášen ze severních Čech. Proto je nutný apel na včasné zahájení očkování a na možný forenzní dopad v situaci, kdy by očkování bylo posunuto do pozdějšího věku bezdůvodně,“ uvedla přednášející.

Hexavakcíny – jen zcela výjimečně brání očkování zdravotní indikace

Za poslední rok došlo k aktualizaci SPC Infanrixu hexa a vakcíny Hexacima. Došlo k prodloužení minimálního intervalu mezi první a druhou dávkou vakcíny při použití schématu 2 + 1. Dříve byl minimální interval shodný jako u schématu 3 + 1, tedy musel být minimálně 1 měsíc rozestup. Nyní je nově při použití 2 + 1 minimální interval 2 měsíce. Přeočkování má být provedeno nejdříve 6 měsíců po poslední dávce základního očkování a nejlépe mezi 11. a 13. měsícem věku. Počet dávek má být podán v souladu s oficiálními doporučeními. V ČR je jediné oficiální doporučení, a to je schéma 3 + 1. U po- dání Infanrix Hexa pro předčasně narozené děti trvá jediné možné schéma, a to 3 + 1. Je důležité ho dodržet, protože tyto děti jsou brány jako imunokompromitované. Pediatři se setkávají se žádostmi rodičů o individuální schéma, rozklad či posunutí aplikace do pozdějšího věku. Ne vždy se podaří vysvětlit nevýhodnost tohoto postupu z hlediska dítěte. Další situací někdy bývá promeškání dávky a doočkování v pozdějším věku, výjimečně je důvodem reakce po předchozí dávce, někdy také onemocnění v průběhu vakcinace kontraindikující přechod- ně nebo trvale dokončení vakcinace.

Výklad pojmu „řádně očkované dítě“

Podle stanoviska NIKO (Národní imunizační ko- mise) je řádně očkovaným dítě, které přiměřeně ke svému věku absolvovalo pravidelná očková- ní podle vyhlášky č. 537/2006 Sb., o očkování proti infekčním nemocem, nebo u kterého bylo pravidelné očkování zahájeno, avšak nebylo ze zdravotních důvodů verifikovaných praktickým lékařem pro děti a dorost dokončeno. Po- dle NIKO je akceptovatelné, aby řádně očkované dítě mělo, v případě podání vakcíny proti spalničkám, zarděnkám a příušnicím (MMR), před nástupem do předškolního zařízení aplikovanou minimálně 1 dávku vakcíny proti MMR. V případě očkování hexavakcínou je možné pro výklad pojmu řádně očkované dítě uznat i schéma 2 + 1 dávka (v souladu s SPC uvedené vakcíny). Je ale třeba mít ve zdravotnické dokumentaci od rodičů potvrzeno, že se jednalo o individuální schéma na jejich žádost (jedná se o nesoulad s vyhláškou o oč- kování, kde je stanoveno schéma 3 + 1 dávka). Obecně by se mělo postupovat velmi opatrně při schvalování kontraindikací, případně vycházení vstříc požadavkům na individuální schéma. Aktuální téma, které budou pediatři řešit, bude přístup k neočkovaným dětem v souvislosti s nástupem do mateřské školky. „V současnosti máme rozpor ve dvou legislativních normách v souvislosti se zavedením povinné předškolní docházky v posledním roce mateřské školky a není vůbec jasné, zda bude důležitější dodrže- ní povinného očkování, nebo povinnost nástupu dítěte do školky. Podle všeho se zdá, že důležitější bude povinnost jít do školky,“ připomněla MUDr. Cabrnochová hodně horké téma.

Očkování nedonošených dětí vyžaduje individuální přístup

K problematice existují různá stanoviska, ať už alergologů a klinických imunologů, neonatologů či vakcinologů. Chronologicky poslední z nich (srpen 2016) vydala Česká vakcinologická společnost. Její stávající doporučení se týká vel- mi nedonošených dětí (pod 32. g. t.) a extrémně nedonošených dětí a charakterizuje je jako specifickou kategorii, která zasluhuje individuální přístup k zahajování pravidelného očkování se zohledněním všech skutečností a s ohledem na celkový zdravotní stav v době zahájení vakcinace. Rozhodnutí o zahájení vakcinace náleží registrujícímu praktickému lékaři pro děti a dorost, který tuto otázku případně konzultuje s těmi příslušnými odborníky, kteří se o dítě také starají. Očkování proběhne zpravidla nejpozději mezi 4.–6. měsícem chronologického věku a pokud to zdravotní stav umožňuje a nejsou kontraindikace, je možné očkovat i dříve. Pouhá nedonošenost bez dalších komplikací, bez ohledu na hmotnost v den očkování, není důvodem k odložení očkování. Pro očkování nedonošených i velmi nedonošených dětí se používají dostupné očkovací látky, které mají studiemi ověřené použití pro tuto skupinu dětí. Očkování se může zahájit čtyřsložkovou vakcínou (DTaP-Hib). Z důvodu eliminace opakovaného podávání očkovacích látek je možný přechod na používanou vyšší kombinaci očkovací látky zahrnující i očkování proti přenosné dětské obrně a virové hepa- titidě B. V případě přechodu na vyšší kombinaci je nutné doplnit chybějící očkování, za plno- hodnotné lze považovat podání první dávky DTaP-Hib s následným přechodem na schéma 2 + 1 vakcín s vyšší kombinací (hexa- a pentavalentní). V případě nedostupnosti čtyřsložkové vakcíny nebo v situaci, kdy není důvod pro zahájení očkování použitím čtyřsložkové vakcíny, se očkující lékař řídí SPC jednotlivých očkovacích látek, které umožňují podání u nedonošených dětí. „Toto je i stávající konsensus výboru vakcinologické společností a zatím jsme se nesetkali s žádnou negativní reakcí,“ konstatovala přednášející s tím, že tato společnost ještě čeká na případné vyjádření ke svému stanovisku od dalších oslovených společností.

Proočkovanost u povinných očkování

Při kontrole proočkovanosti hexavakcínou u 7445 z dětí narozených v roce 2012 bylo 97,15 % očkovaných 4 dávkami, u o rok mladších dětí to bylo už jen 90,11 %. „Lze tedy konstatovat, že máme deset procent dětí, které ne- jsou očkované vůbec, nebo jsou očkované v jiném schématu než vyžaduje vyhláška. To už je velmi vážná skutečnost,“ konstatovala přednášející. U neúplně očkovaných dětí a neočkovaných dětí stoupá množství zdůvodnění nejen jako odmítání očkování, dramatičtější je vzestup tzv. „jiných důvodů“, což fakticky bývá váhání ze strany rodičů. V zásadě obdobná je situace v proočkovanosti MMR (spalničky, zarděnky, příušnice), kde dvoudávkové schéma obdrželo podle ročníku narození 2012 jen 87,52 % dětí. „Objevuje se nám nový problém – do ordinace přicházejí s úrazem děti, které vůbec nebyly očkovány proti tetanu. Chirurgové ale byli po léta edukováni, že všechny děti jsou očkované,“ otevřela MUDr. Cabrnochová další současný problém. V situaci, kdy dítě oč- kované nebylo, je třeba aplikovat vakcínu co nejdříve po poranění a dítě musí dostat kromě očkování i specifický globulin, kdy se rozsah dávky upravuje podle rozsahu poranění. I v této situaci někteří rodiče očkování odmítají, ale i podle platných právních norem lékař musí v zájmu dítěte ochranu očkováním provést (smrtnost tetanu je 50–60 % a v roce 2016 bylo v Evropě úmrtí u neočkovaného dítěte hlášeno). Poklesla také proočkovanost dětí do 1 roku proti pneumokokům (alespoň 1 dávkou), kdy aktuální data za rok 2015 jsou kolem 70 %. Bez ochrany proti nim tak zůstává 30 % dětí, které na oč- kování za úhradu ze zdravotního pojištění měly nárok. Za rok 2015 byla na pneumokokové infekce u nás dvě úmrtí, došlo k nim u neočkovaných dětí.

Hlášení reakce po očkování na SÚKL nelze podceňovat

Počet hlášení narůstá díky hlášení od pacientů a dohlášeními z minulých let, v roce 2015 se ve statistice objevují nahlášené reakce po hexavakcíně, ke kterým fakticky došlo o několik let dří- ve. Hlášení se ale nesmějí podceňovat, praktičtí dětští lékaři by se měli zaregistrovat na stránkách Státního ústavu pro kontrolu léčiv (SÚKL), automaticky pak dostávají i informace např. o pozastavení léků či vakcín. „Je povinností ordinací, aby tuto informaci měly. Povinné je i hlásit reakce na vakcíny a je přesně vymezeno, které to jsou,“ upozornila MUDr. Cabrnochová. Reakcí je ale fakticky velmi málo. Z celkového počtu aplikovaných dávek v roce 2015 to bylo u hexavakcíny 0,1 %, u pneumokokových vakcín 0,06 % a u Priorixu 0,1 %.

Doporučený postup u očkování proti klíšťové encefalitidě

Nově ho vydala Česká vakcinologická společnost v únoru 2016. Zdůrazňuje se v něm, že největšího benefitu lze dosáhnout z očkování zahájeného konvenčním schématem kdykoli v průběhu roku a s maximálním uplatněním intervalů mezi dávkami. Při promeškání intervalu v rámci základního očkování mezi 1. a 2. dávkou lze pokračovat aplikací opomenuté dávky za předpokladu, že od 1. dávky neuplynulo více než 12 měsíců. Interval mezi 2. a 3. dávkou by pak měl být 5–12 či 9–12 měsíců podle typu vakcíny. Pokud k promeškání dojde mezi 2. a 3. dávkou, lze pokračovat aplikací opomenuté dávky za předpokladu, že od 2. dávky neuplynu- lo více než 3 roky. První přeočkování se aplikuje za 3 roky od 3. dávky. Při promeškání intervalu v rámci přeočkování se doporučuje aplikovat pouze jednu promeškanou booster dávku v případě, že od poslední dávky neuplynulo více než 10 let. Následně pokračovat s doporučeným pře- očkováním po 3 nebo 5 letech podle věku pacienta a použité očkovací látky. Vše zmíněné platí pro imunokompetentní jedince

Trendem je očkování gravidních žen proti pertusi

Největší riziko onemocnění pertusí je pro dosud neočkované dětí v prvních měsících života, koncept proočkovat proti ní osoby v okolí novorozence se ukázal jako málo účinný a hlavně obtížně proveditelný. Trendem poslední doby je zavádění očkování gravidních žen. Toto očko- vání provedené v posledním trimestru těhotenství dočasně zvýší ochranné mateřské protilátky, které přechází od matky přes placentu jejímu nenarozenému dítě- ti. Přenesené mateřské protilátky pasivně chrání dítě v prvních dvou měsících života, než může být očkováno proti pertusi. Nebylo prokázáno zvýšené riziko vedlejších reakcí po vakcinaci u těhotných žen ve třetím trimestru a ani u jejich dětí. Těhotné je doporučeno oč- kovat jednou dávkou kombinované vakcíny proti pertusi, difterii a tetanu ideálně mezi 28. a 36. týdnem těhotenství.

Očkování proti HPV – v ČR se diskutuje i o rozšíření úhrady pro chlapce

U populace dívek, které v roce 2015 dosáhly věku 13 let a byly očkovány alespoň jednou dávkou, byla proočkovanost 62,20 % (data Všeobecné zdravotní pojišťovny). Velmi podobná situace je i v sousedním Německu (necelých 60 %), kde je u jiných očkování tradič- ně velmi dobrá proočkovanost. Oproti tomu mnohem lepší situace je ve Velké Británii nebo v Austrálii (nad 77%), V těchto zemích je navíc velmi dobrá proočkovanost proti HPV i u chlapců. Toto téma je u nás také diskutované, podmínkou by muselo být rozšíření úhrady i pro chlapce.

Nové SPC vakcíny Cervarix

Evropskou lékovou agenturou bylo v červnu 2016 vydáno pozitivní stanovisko k rozšíření indikace u bivalentní vakcíny Cervarix proti lidskému papilomaviru (HPV) pro chlapce/mu- že a k rozšíření na prevenci análních pre- maligních lézí a na prevenci análních karcinomů. V původním textu SPC byl Cervarix určen k podání dívkám ve věku od 9 let k prevenci premaligních genitálních lézí (cervikálních, vulválních a vaginálních) a cervikálního karcinomu, které jsou způsobeny určitými onkogenními typy lidských papilomavirů (HPV). V novém textu je vakcína urče- ná k podání jedincům ve věku od 9 let k pre- venci premaligních ano-genitálních lézí (cervikálních, vulválních, vaginálních a análních) a cervikálních a análních karcinomů, které jsou způsobeny určitými onkogenními typy lidských papilomavirů (HPV).

Vakcína Gardasil 9

Devítivalentní očkovací látka pro očkování proti HPV infekci je u nás nově na trhu a je indikována k aktivní imunizaci jedinců ve věku od 9 let proti následujícím HPV onemocně- ním: premaligní léze a cervikální, vulvální, vaginální a anální karcinomy způsobené HPV typy obsaženými v očkovací látce, genitální bradavice (Condyloma acuminata) způsobené specifickými HPV typy. Devítivalentní vakcínu lze podat také ve dvoudávkovém schématu, pokud jde o věkovou kategorii do 14 let. Průlomovou záležitostí je, že jedinci dříve očkovaní ve třídávkovém schématu qHPV (Silgardem), mohou dostat 3 dávky Gardasilu 9.

Očkování

Zavedení

Aktuální situace 2016

DTPa-IPV- HepB-Hib

2007

Schéma 3+1 x 2+1

Infanrix hexa, Hexacima Individuální schémata

DTPa

2004

5–6 let přeočkování

Infanrix, Boostrix

Očkování dosud nevakcinovaných

MMR

1996

2 dávky

Priorix

Posunutí druhé dávky

dTpa-IPV

2009

10–11 let, přeočkování

Boostrix polio

Zvýšený výskyt pertuse s posunem do vyšší věkové kategorie